| 姓 名 |
出生年月 |
家庭出身 |
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| 性 别 |
政治面貌 |
本人成分 |
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| 民 族 |
汉 |
工作单位 和职务 |
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| 现实表现（对党的路线、方针、政策的态度等）： |
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| “*”期间、“八九年政治风波”期间有无问题；是否参与“*”等活动，结论如何？ |
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| 家庭主要成员的姓名，有无政治、历史、违纪违法行为？ |
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| 其它需要说明的问题： |
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| 党组织意见： 党支部（盖章） 党委（党总支）盖章 20 年 月 日 20 年 月 日 |
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